素問經注節解·內篇·卷之三


通評虛實論


人之爲病,有實有虛,虛則必補,實乃可攻。經曰:「邪氣盛則實,精氣奪則虛。」虛爲精奪,實爲邪盛,三複其義,而攻補之法,知所適從矣。此虛實之定論,古今所不能外者,故曰通評也。

黃帝問曰:何謂虛實?(按:言何因而虛,何因而實。)岐伯對曰:邪氣盛則實,精氣奪則虛。(奪謂精氣減少,如奪去也。按:人之所藉以生者,惟此精氣耳。精氣者,稟受於父母,父母之質強,則所受亦強,父母之質弱,則其子多弱,此精氣之分於先天者也。既生之後,所受雖弱,而能樽節其飲食,順適其寒暑,以至情識開時,不敢妄動,競業一生,則精氣克全,外邪亦無自而入。若所受雖強,而不能保攝其天真,縱恣無度,精氣日耗,經絡空疏,外邪乘之而入於內,蟠踞充斥,似乎實也,而不知爲精氣內奪所致。經曰:「邪之所湊,其氣必虛。」由是言之,實無真實,虛乃真虛,欲去其實,必顧其虛。世之治病者,但知攻實,絕不顧虛,愈攻愈實,攻之至死而猶不悟,殊可嘆也。)帝曰:虛實何如?(按:言虛實之病狀何如。)岐伯曰:氣虛者,肺虛也。氣逆者,足寒也。非其時則生,當其時則死。(非時謂年直之前後也,當時謂正直之年也。)餘臟皆如此。(按:五臟各有虛實,而伯姑舉肺臟,且肺虛之證,不止足寒,此特言其大略而已。)

帝曰:何謂重實?岐伯曰:所謂重實者,言大熱病,氣熱脈滿,是謂重實。(按:大熱病者,傷寒之三陽實熱,雜病之痰火食積是也。內有實邪真火,故熱氣見於外而脈來盛滿,是內外俱實,故曰重實也。治此之法,岐伯雖不言,然居可知矣。)

帝曰:經絡俱實何如?何以治之?(按:上段言脈病之重實,此則單問脈之並實者也。)岐伯曰:經絡皆實,是寸脈急而尺緩也,皆當治之。故曰滑則從,澀則逆也。(按:邪之入人,由絡入經,今云皆實,是其人之氣足以捍邪,而邪不得入也。何以辨之?辨之於其脈,寸主表,尺主裏,寸爲陽,尺爲陰,寸急尺緩,是表裏既分,陰陽不雜,故知其經絡皆實也。然急則必數,緩則必弱,雖無內虛致邪之患,而急與緩亦非中正和平之道,故又曰皆當治之也。是經絡皆實之脈,有小疾而無大病。若通論大體,又當辨之於滑澀,滑則從,澀則逆,滑爲陽氣有餘,澀爲陰血不足也。)夫虛實者,皆從其物類始,故五臟骨肉滑利,可以長久也。物之生則滑利,死則枯澀,故澀爲逆,滑爲從。從謂順也。帝曰:絡氣不足,經氣有餘,何如?岐伯曰:絡氣不足,經氣有餘者,脈口熱而尺寒也。秋冬爲逆,春夏爲從,治主病者。(春夏陽氣高,故脈口熱,尺中寒,爲順也。十二經,十五絡,各隨左右而有太過不及,工當尋其至應以施針灸,故云治主其病者也。)帝曰:經虛絡滿何如?岐伯曰:經虛絡滿者,尺熱滿,脈口寒澀也。此春夏死,秋冬生也。(秋冬陽氣下,故尺中熱,脈口寒,爲順也。)帝曰:治此者奈何?岐伯曰:絡滿經虛,灸陰刺陽,經滿絡虛,刺陰灸陽。(以陰分主絡,陽分主經故爾。)

帝曰:何謂重虛?(此反問前重實也。)岐伯曰:脈虛,氣虛,尺虛,是謂重虛。(按:王本作脈氣上虛尺虛,王注云:「言尺寸脈俱虛。」按此下文岐伯所解,本言氣虛尺虛脈虛,而無上虛之解,則上字之誤不辨自明。啟玄不知其誤,即以尺寸俱虛爲解,蓋疑上爲寸也。甲乙經作「脈虛氣虛尺虛是謂重虛」,正與下文相合,今釐正之。新校正辨王注之非誠是,而以尺寸俱虛之語,謂不兼氣虛,則亦誤矣。夫尺爲陰,尺虛爲腎虛,寸爲陽,寸虛非氣虛乎。故以上爲寸之誤,啟玄所不能辭,而以尺寸俱虛謂非重虛,啟玄恐必不服也。)帝曰:何以治之?岐伯曰:所謂氣虛者,言無常也。尺虛者,行步恇然。(按:無常二字甚渾成,外而顏色之動變,內而心神之恍惚,氣力之倦勤皆是也。啟玄作脈動無常,楊上善作膻中氣不定,偏矣。尺虛者,腎虛也,腰以下,腎主之,腎虛則骨不任身而腰腳軟弱,故步履恇怯無力也。)脈虛者,不象陰也。(不象太陰之候也。何以言之?氣口者,脈之要會,手太陰之動也。按:陽者氣也,陰者血也。刺志論曰:「脈實血實,脈虛血虛。」人脈之虛,皆由陰血不足,不能榮養,故曰脈虛者不象陰,謂失其陰血之本也。注謂不象太陰之候,誤矣。夫手太陰氣口爲候脈之所,人之氣血有實有虛,徵之於氣口,是太陰所以象人之虛實,而人之虛實不可以象太陰,虛不可象,實亦不可象。啟玄以陰爲太陰,可怪也。惟陰爲陰血,故下文云滑則生澀則死也。)如此者,滑則生,澀則死也。(按:滑亦脈之病也,而此獨云生,何也?蓋病非血虛而脈滑,則爲涎浮痰動之證。若病在血分而脈象見滑,是氣血尚爾流動,未至乾枯,故可以生。豈如病屬血分,而脈又枯澀之必死也。)

帝曰:寒氣暴上,脈滿而實,何如?(言氣熱脈滿,已爲重實,滑則從,澀則逆。今氣寒脈滿,亦可謂重實乎,其於滑澀生死逆從何如。)岐伯曰:實而滑則生,實而逆則死。(逆謂澀也。按:新校正云:「詳王氏以逆爲澀,大非。古文簡略,辭多互文。上言滑而下言逆,舉滑則從可知,言逆則澀可見,非謂逆爲澀也。」)

帝曰:脈實滿,手足寒,頭熱,何如?岐伯曰:春秋則生,冬夏則死。(大略言之。按:帝問脈證,伯皆不解其所以,而但以死生之期爲對,殊不快意。竊嘗論之,脈實滿者,洪大有力者也。手足寒者,熱盛於內也。頭熱者,邪在表也。此三陽經實熱表證,汗之清之,其病必愈,而伯云春秋生,冬夏死,何也?蓋冬爲寒極之時,熱不易泄,夏爲熱極之日,其火愈旺,治之頗難,故曰死。至若春秋,其氣溫涼,其邪易散,故曰生也。然此不可執泥,注云大略言之,極是。但冬行夏令、夏行冬令等意,殊未確耳。)脈浮而澀,澀而身有熱者死。(按:脈浮身熱,病爲在表,若見洪滑之脈,則屬輕淺之證矣。乃外浮內澀,陰血已虧,欲解其身之熱,慮損其陰,欲補其陰,又恐表邪未去,治之最難,故亦曰死也。新校正云:「按此節舊在後『帝曰形度骨度脈度筋度何以知其度也』之下,對問義不相類,甲乙經移續於此,是也。王氏頗知錯簡,而不知皇甫士安嘗移附於此也,今從之。」)帝曰:其形盡滿何如?岐伯曰:其形盡滿者,脈急大堅,尺澀而不應也。(形盡滿,謂四形臟盡滿也。按:形滿謂虛浮腫脹之類,盡滿則遍於周身內外矣。注謂四形臟,尚偏。腫脹之病,有虛有實。實者肢體浮湧,脈象有力。虛者外雖虛浮,內則空弱,或上部之脈似乎有力,而下部之脈虛微。辨之不精,生死立判矣。故伯言外形盡滿,上部之脈急大而堅,尺脈又澀而不應上部者,爲腎虛少血之人,未可以形滿脈強,不細辨其下部根本之脈,而可以冒昧施治也。按甲乙經太素澀作滿,非也。夫滿者,盛也。如形既盡滿,上中二部之脈又急大堅,若尺復盛滿,是脈已上下相應,爲實熱之脹,不當言不應矣。)如是者,故從則生,逆則死。帝曰:何謂從則生,逆則死?岐伯曰:所謂從者,手足溫也。所謂逆者,手足寒也。(按:人身之脈,以腎爲根本。蓋五臟受氣於命門,命門之氣足,而後周身之氣運動,無壅遏之患,既無壅遏,有何脹滿。如此一證,外實內虛,標強本弱,尺脈澀而不應者,腎血少而氣衰微。四肢溫和,尚有可治,如不溫而寒,則真氣已竭矣。所以然者,本虧故也。今人治脹,泥於外象,而不顧其中臟,輕用消導,殊可嘆也)

帝曰:乳子而病熱,脈懸小者何如?(懸謂如懸物之動也。按:乳子謂婦人生子而哺乳者。)岐伯曰:手足溫則生,寒則死。(按:懸小謂小而動搖無力也,人凡病熱,脈當浮大,況兼乳子之婦,尤宜洪滑。今反見懸小,是證陽脈陰,爲真原不足,外假熱而內真寒。治此之法,忌用苦寒,蓋外雖病熱,非真熱也,岐伯驗之於手足溫則生,寒則死也。)帝曰:乳子中風熱,喘鳴肩息者,脈何如?(按:脈何如,謂如何而生,如何而死。)岐伯曰:喘鳴肩息者,脈實大也。緩則生,急則死。(緩謂如縱緩,急謂如弦張之急,非往來之緩急也。正理傷寒論曰:「緩則中風。」故乳子中風,脈緩則生,急則死。按:喘鳴者,喘急有聲也。肩息者,喘而肩動息粗也。此肺受風寒,氣浮而動,脈見實大有力者,外感之實證也。然實大則實大矣,而脈氣和緩,爲有胃氣,無意外之虞。如不緩而急,是有升無降,真氣內竭,未有不死者也。)

帝曰:腸澼……何如?(按:腸澼,痢疾也,今世下利見紅白積者是也。然下文帝有白沫、膿血兩問,則此似兼紅白,而下更分分言也。)岐伯曰:身熱則死,寒則生。(熱爲血敗,故死。寒爲榮氣在,故生也。按:注非也。下利之病,多由七情鬱結,食飲內傷,積而未化,或腎虛氣衰,不能腐熟,以致成痢。若更外感風寒,又加身熱等證,有如傷寒,有如瘧狀。治此證者,單表外邪,則痢積逼迫,專攻痢積,則痢下里虛,外邪乘虛而入愈深,治之最難,故多死者。用是精求其義,別內外之因,推致病之理,風寒之襲,皆由內虛。若非先托外邪,則邪與積混,寒熱更作,急重不休。至真要大論曰:「從外之內而盛於內者,先治其外而後調其內。」余師其意而變通之,常用東垣補中益氣方,去朮加黃芩、芍藥、蘇葉、防風之類,扶正氣而托外邪,一汗再汗,寒熱漸解,急重亦稀。自順治戊子以迄康熙壬子,予治數十百人矣。其間調養之法,彷彿傷寒,尤禁多食。身涼痢止,繼以培補,腎虛者大進地黃,痢久虛寒者佐以桂附。危轉爲安,十痊六七。世俗不知此理,多以瘧痢兩證,非比傷寒,每不禁食,稍愈即復。豈知真瘧真痢,亦當節食,況瘧痢相兼,即是傷寒類證,不用補散,單用苦寒消導等劑,直使正氣大虛,外邪內陷而死,殊可嘆也!予自初閱內經,見此二語,反復尋繹,乃得其解,始知伯言腸澼身熱者死,其理有固然者。惜無所解,後人莫知所宗,千載之下,予乃爲之補救於其後,活人甚多,往矣軒岐,其許我哉。)帝曰:腸澼下白沫何如?(按:沫音末,涎沫。白沫者,糞之如痰如洟者也。)岐伯曰:脈沉則生,浮則死。(陰病而見陽脈,與證相反,故死。按:白沫今世謂之白積,多屬之寒,劉河間則指爲熱。要而論之,痢之寒熱,誠不可以色之紅白拘。然白者畢竟多寒,今之如魚凍是也。惟白屬陰寒,故其脈宜沉而不宜浮也。)帝曰:腸澼下膿血何如?岐伯曰:脈懸絕則死,滑大則生。(按:膿血,紅痢也。紅痢多熱,熱近有餘,可用寒涼消導,故脈宜洪大而不宜懸絕。絕謂微細,懸者猶言無力異常也。)帝曰:腸澼之屬,身不熱,脈不懸絕何如?岐伯曰,滑大者曰生,懸澀者曰死,以臟期之。(按:屬,類也,謂如腸澼之類也。身不熱是無外感,脈不懸絕是元本亦不甚虧,如是者,雖有泄利之病,不過飲食內傷,脈當滑大而且當有力。若見懸澀,是陰血大虧,身雖不熱,脈雖不絕,法亦當死。臟期謂克勝之日也。)

帝曰:癲疾何如?岐伯曰:脈搏大滑,久自已;脈小堅急,死不治。(脈小堅急,爲陽病而見陰脈,故死不治。按:新校正云:「巢元方云:脈沉小急實死不治,小牢急者亦不可治。」)帝曰:癲疾之脈,虛實何如?岐伯曰:虛則可治,實則死。(以反證故。按:注非也。癲疾爲陽有餘,搏大而滑者,陽盛之脈也,脈病相符,故久當自愈。若脈見小堅而急,是陰凝固結,其病已成,故不可治。然堅小似虛,前言不可治,而此又言可治,搏大似實,前言必生,而此又言實者死,何也?東垣云:「脈貴有神。神者,人身之元氣也。元氣有根,雖病不死。」前言搏大雖似乎實,而滑則其氣流動活潑,神嘗虛矣。小堅雖似乎虛,而急則其氣短促逼迫,神則實矣。虛則神氣生,實則神氣死,癲疾如是,諸病可類推矣。此虛實二字,與他處不同。注言以反證故,殊欠明確。)

帝曰:消癉虛實何如?岐伯曰:脈實大,病久可治;脈懸小堅,病久不可治。……(久病血氣衰,脈不當實大,故不可治。按:新校正云:「詳經言實大久病可治,注以爲不可治,按甲乙、太素、全元起本並云可治。又按巢元方云:脈數大者生,細小浮者死。又云:沉小者生,實牢大者死。」謹按王注既與經文之意相左,其誤已明。即新校正引諸家之言,亦無決斷。竊謂癉者熱也,消者渴也,消本於熱,故曰消癉也。消癉之病,實火者少,虛火者多,其原起於腎虧無水,津液枯槁,欲得外水以自救。脈實大病雖久而可治者,火近於實,非盡水虧,故猶可救。脈小堅而且懸絕者,明屬真水乾槁,故病愈久,愈不可治也。王氏泛論固非,並云可治者亦非。元方所論脈法,雖合經意,然亦無所發明也。)

帝曰:春亟取經絡,夏亟取經俞,秋亟治六腑,冬則閉塞,閉塞者,用藥而少針石也。(亟猶急也。閉塞謂氣之門戶閉塞也。)所謂少針石者,非癰疽之謂也。(冬月雖氣門閉塞,然癰疽氣烈,內作大膿,不急瀉之,則爛筋腐骨,故雖冬月,亦宜針石以開除之。)癰疽不得頃時回。……(按:回猶違也,癰疽最爲危急,治之少違頃刻則誤矣。故雖冬月,急宜針石,不在禁用之例也。)凡治消癉、僕擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆,肥貴人則高梁之疾也。隔塞閉絕,上下不通,則暴憂之病也。暴厥而聾,偏塞閉不通,內氣暴薄也。不從內外,中風之病,故瘦留著也。蹠跛,寒風濕之病也。……(消謂內消,癉謂伏熱,厥謂氣逆。高,膏也。梁,粱也。蹠謂足也。夫肥者令人熱中,甘者令人中滿,故熱氣內薄,發爲消渴、偏枯、氣滿逆也。逆者,謂違背常候,與平人異也。然憂愁者,氣閉塞而不行,故隔塞痞閉,氣脈斷絕,而上下不通也。氣固於內,則大小便道,偏不得通泄也。何者?臟腑氣不化,禁固而不宣散故爾也。外風中人,伏藏不去,則陽氣內受,爲熱外燔,肌肉消爍,故留薄肉分,消瘦而皮膚著於筋骨也。濕勝於足則筋不利,寒勝於足則攣急,風濕寒勝則衛氣結聚,衛氣結聚則肉痛,故足跛而不可履也。按:注意是矣,但解內氣暴薄節未確。薄,磅薄也。人身之氣,喜暢惡郁,鬱極則求通,衝突而起,磅薄上下,故云暴薄。惟暴薄故上行而厥逆,惟上逆故耳聾。然逆則逆矣,而氣不遽達,故隔塞而不通也。又不從內外,中風之病,注中字讀作去聲,亦未確。蓋謂風之入於人身也,內不在臟腑,外不在皮毛,而留著於肌肉之中,故令肌肉瘦削,是名中風之病也。若作中風解,外中皮毛,身發寒熱而已,肉未必瘦;內中臟腑,則偏僕厥絕,又不止於肌肉消瘦矣。中,平聲。著,直略切。蹠音織。跛,補火切,波上聲,一足短也。)黃疸、暴痛、癲疾、厥狂,久逆之所生也。五臟不平,六腑閉塞之所生也。頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也。(足之三陽,從頭走足,然久厥逆而不下行,則氣怫積於上焦,故爲黃疸暴痛癲狂氣逆矣。食飲失宜,吐利過節,故六腑閉塞而令五臟之氣不和平也。腸胃痞塞則氣不順序,氣不順序則上下中外互相勝負,故頭痛耳鳴,九竅不利也。按:病有所自生,治其所自生而病自已。陰陽應象大論曰:「治病者必求於本。」正此謂也。)

字數:4665,最後更新時間:2023-10-17