素問經注節解·內篇·卷之二


脈要精微論


脈居氣血之先,切爲四診之一,凡欲治病,惟脈爲要矣。然其道至精至微,苟非手快心靈,鮮不毫釐千里。所載脈法,雖不甚詳,然大略已盡於此矣。

黃帝問曰:診法何如?岐伯對曰:診法常以平旦,陰氣未動,陽氣未散,飲食未進,經脈未盛,絡脈調勻,氣血未亂,故乃可診有過之脈。切脈動靜,而視精明,察五色,觀五臟有餘不足,六腑強弱,形之盛衰,以此參伍,決死生之分。(過謂異於常候也,切謂以指切近於脈也。按:動,注謂動而降卑,降卑之義殊不可解。平旦之時,陽初用事,人氣清明,氣血未亂,故可以審脈之得失,平旦六句正言氣血之所以未亂也。精明注作穴名,誤矣。蓋人一身之精神,皆上注於目。視精明者,謂視目精之明暗,而知人之精氣也,觀下文「夫精明者」一段可見矣。參伍謂較其多寡之數,易曰「參伍以變」是也。)

夫脈者,血之府也。(府,聚也,言血之多少皆聚見於經脈之中也。故刺志論曰:「脈實血實,脈虛血虛,此其常也,反此者病。」由是故也。)長則氣治,短則氣病,數則煩心,大則病進,(夫長爲氣和故治,短爲不足故病,數急爲熱故煩心,大爲邪盛故病進也。)上盛則氣高,下盛則氣脹,代則氣衰,細則氣少,澀則心痛。(上謂寸口,下謂尺中,盛謂盛滿。代脈者,動而中止,不能自還。細脈者,動如莠蓬。澀脈者,往來時不利而蹇澀也。)渾渾革至如湧泉,病進而色弊,綿綿其去如弦絕,死。(渾渾,言脈氣濁亂也。革至者,謂脈來弦而大,實而長也。如湧泉者,言脈汩汩但出而不返也。綿綿,言微微似有而不甚應手也。如弦絕者,言脈卒斷如弦之絕去也。若病日進面色弊惡,如此之脈皆必死也。按:王註明確可遵,新校正更引甲乙、脈經,非也。)

夫精明五色者,氣之華也。(按:精明以目言,五色以面言,言目之光采精明,面之五色各正,乃元氣充足,故精華髮見於外也。)赤欲如白裹朱,不欲如赭;白欲如鵝羽,不欲如鹽;青欲如蒼璧之澤,不欲如藍,黃欲如羅裹雄黃,不欲黃土;黑欲如重漆色,不欲如地蒼。……(按:色貴潤澤而有神也,此言五色。)夫精明者,所以視萬物,別白黑,審短長。以長爲短,以白爲黑,如是則精衰矣。(按:精衰則目不精明,此蓋解精明。)

五臟者,中之守也。(按:腑爲陽,屬表;臟爲陰,屬裏。惟屬裏故曰中。守者,注云「五神安守之所」,是矣。)中盛臟滿,氣勝傷恐者,聲如從室中言,是中氣之濕也。(按:聲如從室中言者,謂氣閉而聲不外達也。)言而微,終日乃復言者,此奪氣也。衣被不斂,言語善惡,不避親疏者,此神明之亂也。倉廩不藏者,是門戶不要也。(要謂禁要。)水泉不止者,是膀胱不藏也。(按:惡謂詬詈。元氣削奪,則言語斷續,神明昏亂,則凡事錯妄,此易明也。若倉廩不藏,世以責之脾胃,而不知胃有病則不受,脾有病則不運,今非不能受,不能運,乃藏之不固,其責在腎。何則?腎開竅於二陰,腎虛則不能禁固,即如水泉不止,雖是膀胱不能收藏,然其所以不能收藏者,則皆腎虛氣不能攝之故也。水熱穴論曰:「腎者胃之關也。」即門戶之義。)得守者生,失守者死。(按:神以臟藏,臟以神守,故生死因之而判焉。)

夫五臟者,身之強也。(臟安則神守,神守則身強。)頭者精明之府,頭傾視深,精神將奪矣。背者胸中之府,背曲肩隨,府將壞矣。腰者腎之府,轉搖不能,腎將憊矣。膝者筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣。骨者髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣。(按:此皆身之不強也。傾,側垂也。視深,眼胞內陷也。隨,謂與背俱曲也。附,別本作俯,太素作跗,俱非,蓋身既傴僂,不能獨行,必倚附於物而行也。振掉,戰動也。僂音樓,不能仰伸也。)得強則生,失強則死。……(按:常強則疾病不起,一弱則疾病隨之,有不可知者矣。)

帝曰:脈其四時動奈何?知病之所在奈何?知病之所變奈何?知病乍在內奈何?知病乍在外奈何?請問此五者,可得聞乎?岐伯曰:請言其與天運轉大也。(按:天之轉運無窮,五者之變化亦若是也。)萬物之外,六合之內,天地之變,陰陽之應,彼春之暖,爲夏之暑,彼秋之忿,爲冬之怒,四變之動,脈與之上下。(六合謂四方上下也。按:春氣融和爲暖,夏氣酷烈爲暑,全元起以暖爲緩,非也。注以忿爲急解,言秋氣勁急也,良是。秋氣勁急,有似於忿,冬氣肅殺,則似於怒矣。氣因時變,脈則與之相應如是也。)以春應中規,(春脈耎弱而滑,如規之象,中外皆然,故以春應中規。)夏應中矩,(夏脈洪大,兼之滑數,如矩之象,可正平之,故以夏應中矩也。)秋應中衡,(秋脈浮毛,輕澀而散,如秤衡之象,高下必平,故以秋應中衡。)冬應中權,(冬脈如石,兼沉而滑,如秤權之象,下遠於衡,故以冬應中權也。按:四時迭換,脈象應之,若規矩衡權之有不同也。四字不得太泥。)是故冬至四十五日,陽氣微上,陰氣微下;夏至四十五日,陰氣微上,陽氣微下。陰陽有時,與脈爲期,期而相失,知脈所分,分之有期,故知死時。(察陰陽升降之准,則知經脈遞遷之象,審氣候遞遷之失,則知氣血分合之期,分期不差,故知人死之時節。)微妙在脈,不可不察,察之有紀,從陰陽始,始之有經,從五行生,生之有度,四時爲宜。(按:宜太素作數,非是。蓋脈與四時合宜,則爲無病之生脈也。)補瀉勿失,與天地如一。……(按:言治法也。)

是故陰盛則夢涉大水恐懼,陽盛則夢大火燔灼,陰陽俱盛則夢相殺毀傷。上盛則夢飛,下盛則夢墮。甚飽則夢與,甚飢則夢取。肝氣盛則夢怒,肺氣盛則夢哭。短蟲多則夢聚眾,長蟲多則夢相擊毀傷。(按:新校正云:「詳是知陰盛則夢涉至夢哭,乃靈樞之文,誤置於此,仍少心脾腎氣盛則夢,今具甲乙經中。短蟲多二句,亦不當出此,應他經脫簡文也。」)

是故持脈有道,虛靜爲寶。(前明脈應,此舉持脈所由也。然持脈之道,必虛其心,靜其志,乃保定盈虛而不失。按:王本作保,頗覺辭費。甲乙作寶,於義較通,從之,寶猶貴也。)春日浮,如魚之遊在波;(雖出猶未全浮。按:亦有和緩之象。)夏日在膚,泛泛乎萬物有餘;(泛泛,平貌。陽氣大盛,脈氣亦象萬物之有餘,易取而洪大也。)秋日下膚,蟄蟲將去;(隨陽氣之漸降,故曰下膚。何以明陽氣之漸降?蟄蟲將欲藏去故也。)冬日在骨,蟄蟲周密,君子居室。……(在骨,言脈深沉也。蟄蟲周密,言陽氣伏藏。君子居室,此人事也。按:新校正云:詳此前對帝問脈其四時動之事。)

心脈搏堅而長,當病舌卷不能言;(搏謂搏擊於手也。諸脈搏堅而長者,皆爲勞心而臟脈氣虛極也。心手少陰脈,從心系上挾咽喉,故令舌卷短而不能言也。按:心脈堅長,搏擊指下,火盛氣浮。舌爲心苗,故卷而不能言也。注謂勞心而臟氣虛極,恐堅長之脈不可概以虛斷也。)其耎而散者,當消環自已。(諸脈耎散,皆爲氣實血虛也。消謂消散,環謂環周,言其經氣如環之周,當其火王自消散也。按:消環義殊不可解,甲乙經作消渴,王注作消散環周,俱不明確,缺疑可也。耎音軟。謹按心、肺、肝、胃、脾、腎五臟一腑凡六經,其脈並以搏堅而長,耎而散,分配病證。王氏俱作虛解,竊嘗疑之。夫六經之脈,爲象不同,主病自異,奈何一概以堅長耎散立說:經豈無意乎?用是思之,所謂搏堅而長者,以邪實而言也;其耎而散者,以正虛而言也。一經之內,有實有虛,脈病自各相應。王注惟不明乎虛實之分,宜其言之矇混不確也。雖然,六經之義亦有可議者,即如心脈堅長,搏擊指下,是爲火盛氣浮,其證甚多,豈止舌卷不能言。凡此之類,蓋亦約略言之,或止舉其病之尤者言之,未可據以爲實也。善讀內經者,亦惟會其大意而已。)

肺脈搏堅而長,當病唾血;(按:肺脈浮澀而短,此其常也。今反搏擊堅長,是爲火邪犯肺,病必唾血。唾血者,痰涎之中見血也。)其耎而散者,當病灌汗,至令不復散發也。按:汗出於玄府,玄府者肺之合,今肺脈耎散,是肺虛而邪從其合也,故當灌汗。灌汗者,汗出浸淫,有如澆灌,如是不可更爲發散,令肺益虛也。按新校正云:「詳下文諸臟各言色,而心肺二臟不言者,疑缺文也。」

肝脈搏堅而長,色不青,當病墜若搏,因血在脅下,令人喘逆(諸脈見本經之氣而色不應者,皆非病從內生,是外病來勝也。肝厥陰脈布脅肋,循喉嚨之後。其支別者,復從肝貫膈,上注肺。今血在脅下,血氣上熏於肺,故令人喘逆也。按:註解是矣,惟解墜搏處尚欠明確,今刪而補之。青者肝色也,肝內病則色必外見。今脈病而色不見,是病從外來,墜與搏者外來之病也。肝主兩脅而藏血,墜若搏,因而血逆於脅下矣。血離經則敗而氣穢,故上熏肺而喘逆也。)其耎而散,色澤者,當病溢飲,溢飲者,渴暴多飲而易入肌皮腸胃之外也。(面色浮澤,是爲中濕。血虛中濕,水液不消,故言當病溢飲也。水飲既滿,故滲溢易而入肌皮腸胃之外也。按:註解易字義確,甲乙經作溢,非也。)

胃脈搏堅而長,其色赤,當病折髀;(按:胃脈宜緩,今見堅長而搏擊,是胃氣有餘,其色赤,是胃中有火,宜見敦阜熱渴,四肢熱痛等證,而云當病折髀,真不可解。王注既不明確,欲更求其義,亦終不能,闕疑可也。髀,股骨也。)其耎而散者,當病食痹。(按:痹注以爲痛,誤矣。胃主受納,胃脈耎散,則虛而水穀爲之壅閉矣,故云食痹。)

脾脈搏堅而長,其色黃,當病少氣;(按:脾脈本宜平緩,反見堅長而搏擊,是失其和平之性而脾自病。脾病則色外見,故色黃。脾胃者元氣之母也,脾病則氣不運,故少氣。)其耎而散,色不澤者,當病足胻腫若水狀也。(按:澤,潤澤:水之氣也。脾者,土也,制水者也。脾脈耎散,是虛不制水,水反得而侮土矣。然水若上行,則潤澤之氣必見於顏面。今乃不見,是水病下行,故云當病足胻腫若水狀也。治此之法,實土利水爲要矣。)

腎脈搏堅而長,其色黃而赤者,當病折腰;(色氣黃赤,是心脾干腎,腎受客傷,故腰如折也。腰爲腎府,故病發於中。)其耎而散者,當病少血,至令不復也。(按:腎脈宜沉實,今反耎散,是精血內虧,真元何由得復。)

帝曰:診得心脈而急,此爲何病?病形何如?岐伯曰:病名心疝,少腹當有形也。帝曰:何以言之?岐伯曰:心爲牡臟,小腸爲之使,故曰少腹當有形也。(諸脈勁急者皆爲寒,心爲牡臟,其氣應陽,今脈反寒,故爲疝也。按:少腹注爲小腸,誤矣。少腹,臍下,下半腹是也。寒氣聚於中,故有形。心爲陽中之太陽,故爲牡臟。小腸其腑也,故云爲之使。然心爲牡臟二句,伯對帝問,似是發語之辭,其所以當有形意,全未說出,故曰二字,承接不上,此處必有闕文,王氏亦竟略過,真缺憾也。余特會其大意而補綴之曰:心與小腸爲表裏,並屬火。今寒邪犯心,心爲火臟,寒無所容,邪氣以從其合也,寒欲犯心,不得停留,轉入小腸。小腸部分外當少腹,故少腹有形。然病本原於心,故曰心疝也。)

帝曰:診得胃脈,病形何如?岐伯曰:胃脈實則脹,虛則泄。(脈實者氣有餘,故脹滿;脈虛者氣不足,故泄利。按:新校正云:「詳此對前帝問知病之所在。」)

帝曰:病成而變何謂?岐伯曰:風成爲寒熱,(按:風邪中人,必爲寒熱。)癉成爲消中,(癉謂濕熱也,積熱於內,故變爲消中也。按:新校正云:「詳王注以善食而瘦爲消中,按本經多食而數溲爲消中,善食而瘦,乃是食㑊之證,當云善食而溲數。」)厥成爲巔疾,(厥謂氣逆也,氣逆上而不已,則變爲上巔之疾也。)久風爲飧泄,(肝氣內合而乘脾,故爲是病焉。按:風者木之化,久風不去,則木盛凌脾,故爲飧泄。夕食爲飧,飧泄者夜泄利也。)脈風成爲癘。風論曰:「風寒客於脈而不去,名曰癘風。」又曰:「癘者,有榮氣熱附,其氣不清,故使其鼻柱壞而色敗,皮膚瘍潰。」然此則癩也。按:癘,原讀作癩。病之變化,不可勝數。(按:新校正云:「詳此前對帝問知病之所變奈何。」)

帝曰:諸癰腫筋攣骨痛,此皆安生?岐伯曰:此寒氣之腫,八風之變也。(八風,八方之風也。)帝曰:治之奈何?岐伯曰:此四時之病,以其勝治之愈也。(勝謂勝克,如金勝木,木勝土之類。)

帝曰:有故病五臟發動,因傷脈色,各何以知其久暴至之病乎?岐伯對曰:悉乎哉問也!徵其脈小色不奪者,新病也;(氣乏而神猶強也。)徵其脈不奪其色奪者,此久病也;(神持而邪凌其氣也。)徵其脈與五色俱奪者,此久病也;(神與氣俱衰也。)徵其脈與五色俱不奪者,此新病也。……(神與氣俱強也。)

尺內兩旁,則季脅也,(尺內,謂尺澤之內也。兩旁,各謂尺之外側也。季脅近腎,尺主之,故尺內兩旁則季脅也。)尺外以候腎,尺裏以候腹中。(按:尺外,注謂尺之外側,尺裏,注謂尺之內側,是與上言兩旁無異,誤矣。蓋兩旁以橫開言,外里以上下直接處言,此兼左右兩手也。)附上,左外以候肝,內以候膈,右外以候胃,內以候脾。(按:此舉兩關而言也。關雖居中,然亦有內外焉,內者關之上半部,外者關之下半部。關上聯寸,故云附上,附上,附寸也。)上附上,右外以候肺,內以候胸中,左外以候心,內以候膻中。(按:此舉兩寸而言也。寸位本上,上聯魚際,故云上附上。然前言關脈以上半部爲內,下半部爲外,而寸脈則反是者,蓋合三部而論,關居中間爲內,尺寸居兩頭爲外也。靈蘭秘典論曰:「膻中者,臣使之官,喜樂出焉。」注云位在兩乳間,是也。此注云是嗌,誤矣。)

前以候前,後以候後。(按:王注分上前爲左寸口,下前爲胸之前膺及氣海,上後爲右寸口,下後爲胸之後背及氣管,其言怪誕不經。余謂此與下二段皆總上三節寸關尺而言,此言前後者,以三部言,寸爲前,尺爲後,診寸以候心肺之疾,診尺以候兩腎之疾也;以一部言,上半部爲前,下半部爲後,如診右外候肺,內候胸中,左外候心,內候膻中之類是也。此以脈之部分,診臟腑之疾病,就內而言,蓋脈有三部,部各有前後,故云前後也。下節言脈之上下而分配胸喉腰足者,是以脈診一身之疾病,就外而言,故云竟上竟下也。)上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝脛足中事也。(上竟上,至魚際也;下竟下,謂盡尺之脈動處也。按:此節總論一身,而止言上下,要之胸喉以下,少腹以上,中部所主之事,在不言中矣。注但順文平釋,全未發明。)

粗大者,陰不足,陽有餘,爲熱中也。(粗大謂脈洪大也,脈洪爲熱,故云熱中。按:粗大者,浮大有力之脈,是爲實火,不但熱浮於外而已,故謂之熱中。)來疾去徐,上實下虛,爲厥巔疾。來徐去疾,上虛下實,謂惡風也。故中惡風者,陽氣受也。(按:疾,急數也。徐,緩弱也。脈之至曰來,回曰去,來主上,去主下。實者邪氣實也,虛者正氣虛也。邪實於上,故病逆於頂巔;氣虛於上,故風邪易入而爲惡風之病。然風之得以中人者,非真風之惡也,陽虛不能捍邪故也。)有脈俱沉細數者,少陰厥也。(尺中有脈沉細數者,是腎少陰氣逆也。尺脈不當見數,有數故言厥也。俱沉細數者,言左右尺中也。按:沉細而緩,腎之平脈也,數則爲火。今沉細兼數,是陰虛水虧而火上逆,名曰少陰厥。厥,逆而上也,所謂陰虛火動是矣。)沉細數散者,寒熱也。(按:沉細爲陰,數散爲陽,陰陽相雜,故其爲病或寒或熱也。)浮而散者爲眴僕。(脈浮爲虛,散爲不足,氣虛而血不足,故爲頭眩而仆倒也。按:眴音瞬。)

諸浮不躁者,皆在陽,則爲熱;其有躁者在手。(言大法也。陽爲水氣,故爲熱。)諸細而沉者皆在陰,則爲骨痛;其有靜者在足。(陰主骨,故骨痛。按:浮爲陽爲熱,沉細爲陰爲骨痛,此易明也。其有躁者在手,靜者在足二句,注作手陽脈、足陰脈解,未確。其中必有脫誤,闕疑可也。)數動一代者,病在陽之脈也,泄及便膿血。(代,止也。按:凡血必隨氣而行,代則氣斷續而血內壅,血內壅則小大二便皆見膿血矣。)

諸過者切之,澀者陽氣有餘也,滑者陰氣有餘也。(陽有餘則血少,故脈澀,陰有餘則血多,故脈滑也。)陽氣有餘爲身熱無汗,陰氣有餘爲多汗身寒,陰陽有餘則無汗而寒。(按,身熱無汗者,火盛而氣閉,外感傷寒,陽分病也。多汗身寒者,氣虛自汗,治宜溫補者也。陽盛無汗,陰盛身寒,治宜溫散,仲景之用附子細辛湯是也。證治之妙,可即是而推矣。)

推而外之,內而不外,有心腹積也。(按:浮按不見,沉著於內,心腹之間必有蓄積。)推而內之,外而不內,身有熱也。(按:重按不見,脈浮於外,邪熱在表也。)推而上之,下而不上,腰足清也。推而下之,上而不下,頭項痛也。(按:上謂寸,下謂尺也。寸主頭項,尺主腰足。是故上推之而病脈見於下,是下部虛寒;下推之而病脈見於上,爲火升頭項。知脈之升降浮沉,則知病之所在而可以施治矣。王本推而上之,上而不下,推而下之,下而不上,誤矣。按甲乙經,推而上之作下而不上,推而下之作上而不下,是也。今改從之。)按之至骨,脈氣少者,腰脊痛而身有痹也。(陰氣大過故爾。按:重按之而脈微欲絕者,是爲陽虛無氣,命門火衰,在腰脊則陰寒而痛,在身中必有不知痛癢處也。)

字數:5346,最後更新時間:2023-10-17