素問識·卷二

脈要精微論篇第十七

平旦　張云。平旦者。陰陽之交也。陽主晝。陰主夜。陽主表。陰主裏。凡人身營衛之氣。一晝一夜。五十周於身。晝則行於陽分。夜則行於陰分。迨至平旦。復皆會於寸口。營衛生會篇曰。平旦陰盡。而陽受氣矣。日中而陽隴。日西而陽衰。日入陽盡。而陰受氣矣。故診法當於平旦初寤之時。

陰氣未動陽氣未散　滑云。愚謂平旦未勞於事。是以陰氣未擾動。陽氣未耗散。

有過之脈　馬云。蓋人之有病。如事之有過誤。故曰有過之脈。全經仿此。張云。有過。言脈不得中。而有過失也。

切脈動靜　張云。切者。以指按索之謂。切脈之動靜。診陰陽也。簡按望聞問三者。臨病人乃可知焉。唯脈非切近其體膚。不能診之。故謂之切脈。王以切近解之。爲是。楊玄操難經注。切。按也。

精明　馬云。王注爲足太陽經睛明穴。由下文所以視萬物別黑白等語觀之。則主目言爲正。蓋精明主神氣言。舍目亦無以見之。況末云則精衰矣。豈精衰之精。尚可以穴言乎。孟子曰。存乎人者。莫良於眸子。胸中正則眸子瞭焉者。是也。吳云。目中眸子。精神也。

參伍　張云。以三相較。謂之參。以伍相類。謂之伍。蓋彼此反觀。異同互證。而必欲搜其隱微之謂。易曰。參伍以變。錯綜其數。通其變。即此謂也。（出上繫辭。）滑云。以色脈臟腑形氣。參合比伍也。簡按荀子曰。窺敵制勝。欲伍以參。又曰。參伍明謹施賞刑。楊倞注云。參伍。猶錯雜也。

血之府也　李云。營行脈中。故爲血府。然行是血者。實氣爲之司也。逆順篇云。脈之盛衰者。所以候血氣之虛實。則知此舉一血。而氣在其中。即下文氣治氣病。義益見矣。

上盛則氣高下盛則氣脹　吳云。脈之升者爲上。上盛則病氣高。高。粗也。脈之降者爲下。下盛則病氣脹。張云。上盛者。邪壅於上也。氣高者。喘滿之謂。下盛者。邪滯於下。故腹爲脹滿。簡按諸家以上下。爲寸尺之義。而內經有寸口之稱。無分三部而爲寸關尺之說。乃以難經以降之見讀斯經。並不可從。此言上下者。指上部下部之諸脈。詳見三部九候論。氣高。全本作氣鬲。史記倉公傳。氣鬲病。使人煩懣。食不下。時漚沫。

代則氣衰　馬云。脈來中止。不能自還者。爲代。代則正氣已衰。故不能自還也。猶人負重。以至中途。而力乏不前。欲求代於人者耳。張云。脈多變更不常者曰代。氣虛無主也。簡按馬注仍王義。而申明傷寒論脈經之旨者。史倉公云。不平而代。又云。代者。時參擊。乍躁乍大也。張守節正義云。動不定曰代。此可確張說也。代脈有三義。見張氏脈神草。

澀則心痛　馬云。脈來如刀刮竹。（出虞庶）而往來甚難者曰澀。澀則心血不足。而有時作痛也。張云。澀爲血少氣滯。故爲心痛。

渾渾革至如湧泉　張云。革至。如皮革之堅硬也。志云。革至者。扃易於平常也。高云。革至如湧泉。應指雜還之意。汪機云。愚謂此則溢脈類也。與仲景弦大虛芤之革不同。簡按文選七發注。渾渾。波相隨貌。革。集韻。音殛。急也。禮檀弓。夫子之病革矣。甲乙。脈經。乍綽綽。（詩傳。寬也。）義相乖。

綿綿　張云。綿綿如寫漆。（出辨脈篇）及如弓弦之斷絕者。皆真氣已竭。故死。高云。軟散無倫之意。詩大雅疏。微細之辭。

精明五色　吳云。精明見於目。五色顯於面。皆爲氣之光華。

白裹朱　宋本脈經。白。作帛。沉本脈經作綿。馬云。白。當作帛。諸本作白。非。張云。白裹朱。隱然紅潤而不露也。

赭　張云。代赭也。色赤而紫。說文。赭。赤土也。

蒼璧　白虎通。璧者。外圓象天。內方象地。爾雅。肉倍好謂之璧。

地蒼　脈經。作炭。張云。地之蒼黑。枯暗如塵。

其壽不久也　吳云。精微象見。言真元精微之氣。化作色相。畢見於外。更無藏蓄。是真氣脫也。故壽不久。○高本。夫精明者所以視萬物云云二十九字。移其去如弦死下。非。

傷恐者　吳云。傷。悲傷。恐。懼也。傷爲肺志。恐爲腎志。蓋肺氣不利則悲。濕土刑腎則恐也。張云。傷恐者。腎受傷也。志云。恐爲腎志。如腎氣不藏。而反勝於中。則傷動其腎志矣。簡按推下文例。者字。當在言下。

終日乃復言　志云。氣不接續也。傷寒論曰。實則譫語。虛則鄭聲。鄭聲者。重語也。

門戶不要　張云。要。約束也。幽門（胃下口）闌門（大腸小腸之會）魄門。皆倉廩之門戶。門戶不能固則腸胃不能藏。所以泄利不禁。脾臟之失守也。

五臟者身之強也　吳本作五腑。注云。下文所言五腑者。乃人身恃之以強健。簡按吳注似是。高接前段。爲五臟者中之守也之結語。恐非。

頭者精明之府　張云。五臟六腑之精氣。皆上升於頭。以成七竅之用。故頭爲精明之府。高云。人身精氣。上會於頭。神明上出於目。故頭者。精明之府。

頭傾視深　吳云。視深。視下也。又目陷也。張云。頭傾者。低垂不能舉也。視深者。目陷無光也。

背者胸中之府　馬云。胸在前。背在後。而背懸五臟。實爲胸中之府。張云。背乃臟俞所繫。故爲胸中之府。

肩隨　樓氏綱目。作肩垂。

腎將憊矣　熊音。憊。蒲拜反。病也。吳云。憊。與敗同。壞也。

僂附　吳云。僂。曲其身也。附。不能自步。附物而行也。簡按馬。附讀爲俯。爲是。左傳昭七年。正考父一命而僂。再命而傴。三命而俯。杜注。俯共於傴。傴共於僂。又㾈同。說文。㾈。俛病也。廣雅。㾈。短也。

岐伯曰反四時者云云　張云。此言四時陰陽脈之相反者。亦爲關格也。禁服篇曰。春夏人迎微大。秋冬寸口微大。如是者。命曰平人。以人迎爲陽脈。而主春夏。寸口爲陰脈。而主秋冬也。若其反者。春夏氣口當不足。而反有餘。秋冬人迎當不足。而反有餘。此邪氣之有餘。有餘者。反爲精也。春夏人迎當有餘。而反不足。秋冬寸口當有餘。而反不足。此血氣之不足。不足者。日爲消也。如春夏人迎應太過。而寸口之應不足者。反有餘。而爲精。秋冬寸口應太過。而人迎之應不足者。反有餘。而爲精。是不足者爲精也。春夏寸口應不足。而人迎應有餘者。反不足。而爲消。秋冬人迎應不足。而寸口應有餘者。反不足。而爲消。是有餘者爲消也。應不足而有餘者。邪之日盛。應有餘而不足者。正必日消。若此者。是爲陰陽相反。氣不相營。皆名關格。簡按此一頃三十九字。與前後文。不相順承。疑是它篇錯簡。且精消二字。其義不大明。姑從張注。

脈其四時動　甲乙。無其字。

請言其與天運轉大也　高云。人之陰陽升降。如天運之環轉廣大。故曰請言其與天運轉大也。

彼秋之忿爲冬之怒　成無己注傷寒例云。秋忿爲冬怒。從肅而至殺也。馬云。按彼春之暖四句。又見至真要大論。張仲景傷寒論引之。

脈與之上下　馬云。上下者。浮沉也。

以春應中規　高云。所以與之上下者。春時天氣始生。脈應軟弱浮滑。則圓轉而中規之度矣。馬云。規者。所以爲圓之器也。春脈軟弱輕虛而滑。如規之象。圓活而動。

夏應中矩　馬云。矩者。所以爲方之器也。夏脈洪大滑數。如矩之象。方正而盛。

秋應中衡　張云。衡。平也。秤。橫也。秋氣萬物俱成平於地面。故應中衡。而人脈應之。所以浮毛而見於外也。

冬應中權　張云。權。秤錘也。冬氣閉藏。故應中權。而人脈應之。所以沉石而伏於內也。凡茲規矩權衡者。皆發明陰陽升降之理。以合乎四時脈氣之變象也。簡按淮南時則訓云。制度陰陽。大制有六度。天爲繩。地爲準。春爲規。夏爲衡。秋爲矩。冬爲權。雖與此章有不同者。而以規矩權衡配四時。當時已有其說。不唯醫經也。

知脈所分　張云。期而相失者。謂春規夏矩秋衡冬權。不合於度也。知脈所分者。謂五臟之脈。各有所屬也。分之有期者。謂衰王各有其時也。知此者。則知死生之時矣。

故知死時　時。別本作期。

始之有經　吳云。始之有經常之道。簡按始之以下三十三字。甲乙無之。又是知陰盛則夢以下七十八字亦同。新校正有誤置之說。今刪此一百字。則文意貫通。似甲乙爲正。論夢一節。見靈淫邪發夢篇。及列子穆王篇。

與天地如一　易曰。天道虧盈而益謙。地道變盈而流謙。

上盛　簡按王注。上。上聲。諸家讀如字。

下盛　簡按王注。下。去聲。諸家讀如字。

夢予　熊音。予。上聲。與同。

虛靜爲保　簡按甲乙。作寶。蓋保。葆。寶。古通用。史記留侯世家。見谷城山下黃石。取而葆之。注。史記珍寶字皆作葆。徵四失論。從容之葆。

泛泛乎　吳云。泛泛然充滿於指。簡按說文。泛。浮也。通作汎。

蟄蟲　熊音。蟄。直力反。蟲藏也。

知外者終而始之　馬云。能觀其色而驗之。有終始生克之異。（此仍王意）吳云。切脈之道。有終有始。始則浮取之。終則沉取之。浮以候外。沉以候內。終而始之。謂既取其沉。復察於浮。浮沉相較。高注同。張云。內。言臟氣。臟象有位。故可按而紀之。外。言經氣。經脈有序。故可終而始之。簡按靈終始篇。終始者。經脈爲紀。張義似允。

故曰　熊本。吳本。無此二字。

此六者　馬云。春夏秋冬內外六者。張同。高云。內外按紀終始。

持脈之大法　法下。甲乙有也字。

當消環自已　馬云。若軟而散。則剛脈漸柔。當完一周之時。而病自已矣。吳。消下句。志高同。志云。靈樞云。心脈微小爲消癉。蓋心液不足。則火鬱而爲消渴之病。心藏神。得神機環轉。而病自已也。按甲乙。環。作渴。（脈經同）高同。張云。軟散者。心氣將和也。消。盡也。環。周也。謂期盡一周。而病自已矣。愚按搏擊之脈。皆肝邪盛也。肝本屬水。而何五臟皆畏之。蓋五臟皆以胃氣爲本。脈無胃氣則死。凡木強者土必衰。脈搏者胃多敗。故堅搏爲諸臟所忌。茲心脈搏堅而長者。以心臟之胃氣不足。而邪有餘也。搏之微。則邪亦微。搏之甚。則幾於真臟矣。故當以搏之微甚。而察病之淺深。後四臟者仿此。汪昂云。志聰注。消。謂消渴。非。徐氏要旨云。搏堅皆爲大過。軟而散。皆爲不及。五臟各因大過不及而病也。

當病灌汗　灌。脈經作漏。吳云。汗多如灌水也。張云。肺虛不斂。汗出如水。

至令不復散發也　張云。汗多亡陽。故不可更爲發散也。脈經。發下無也字。注云。六字疑衍。

色不青　滑云。當作其色青。簡按此說非是。當從王注。

色澤　張云。肝木不足。脾濕勝之。濕在肌膚。故顏色光澤。志云。金匱要略云。夫病水人。面目鮮澤。蓋水溢於皮膚。故其色潤澤也。

溢飲　金匱要略云。飲水流行。歸於四肢。當汗出而不汗出。身體疼重。謂之溢飲。

易入肌皮腸胃之外　滑云。易。當作溢。簡按以理推之。宜云肌皮之中。腸胃之外。而肌皮即是腸胃之外。故云爾。脈經亦易作溢。

折髀　吳云。折傷其髀。筋損血傷。故見肝木之脈。諸注仍王義。

食痹　痹下。脈經。有髀痛二字。吳云。謂食積痹痛也。簡按至真要大論王注云。食痹。謂食已心下痛。陰陰然不可名也。不可忍也。吐出乃止。此爲胃氣逆。而不下流也。又張云食痹者。食入不化。入則悶痛嘔汁。必吐出乃止。李氏醫宗必讀有治法。

其軟散　脈經。軟下。有而字。

色不澤者　志云。五臟元真之氣。脾所主也。濕熱太過。則色黃脈盛。而少氣矣。其不及。當病足脛腫。脾氣虛。故足腫也。若水狀而非水病。故其色不澤。

其色黃而赤　張云。邪脈干腎。腎必衰。其色黃赤。爲火土有餘。而腎不足。

折腰　吳云。傷折其腰。損其肉與脈。肉病故黃。脈病故赤也。簡按刺腰痛論云。解脈。令人腰痛。如引帶。如折腰狀。以此觀之。吳說似是。但以黃赤。分肉與脈。恐非。

心疝　聖濟總錄云。夫臟病必傳於腑。今心不受邪。病傳於腑。故小腸受之。爲疝而痛。少腹當有形也。世之醫者。以疝爲寒濕之疾。不知心氣之厥。亦能爲疝。心疝者。當兼心氣以治之。方具於九十四卷。大奇論云。心脈搏滑急。爲心疝。四時刺逆從論云。滑則病心風疝。邪氣臟腑病形篇云。心疝。引臍小腹鳴。

心爲牡臟　靈順氣一日分爲四時篇。亦有此文。張云。牡。陽也。心屬火。而居於膈上。故曰牡臟。簡按吳本。牡。作牝。注云。牝。陰也。大誤。靈樞。肺爲牝臟。

寒熱　簡按寒熱。蓋虛勞寒熱之謂。即後世所稱風勞。下文云。沉細數散者。寒熱也。次篇云。寸口沉而喘。曰寒熱。及靈論疾診尺篇。寒熱病篇。風論等。所論皆然。又喻昌醫門法律。以以下五條。爲胃風變證。各處一方。誤甚。

癉成爲消中　馬云。癉者。熱也。吳云。癉。熱邪也。積熱之久。善食而飢。名曰消中。簡按王注奇病論云。癉。謂熱也。此章冠濕字。非是。漢書嚴助傳。南方暑濕。近夏癉熱。（師古注。癉。黃病也。誤。）王充論衡云。人形長七尺。形中有五常。有癉熱之病。深自克責。猶不能愈。又云。天地之有湛也。何以知不如人之有水病也。其有旱也。何以知不如有癉疾也。左傳。荀偃癉疽。（哀三年）史記。風癉。肺消癉。及本經消癉。癉瘧之類。皆單爲熱之義。熊音。癉。多滿反。俗作疸。病黃也。尤誤。

厥成爲巔疾　吳云。巔。癲同。古通用。氣逆上而不已。則上實而下虛。故令忽然癲僕。今世所謂五癇也。張云。或爲疼痛。或爲眩僕。而成頂巔之疾也。一曰。氣逆則神亂。而病癲狂者。亦通。簡按楊玄操注難經云。癲。顛也。發即僵仆倒地。故有癲蹶之言。樓氏綱目云。以其病在頭巔。故曰癲疾。是知癲癇之癲。厥成癲疾。眩冒癲疾之巔。一疾也。王太僕誤分癲爲二疾。獨孫真人始能一之。樓以癲巔爲一疾。固是。以巔爲頭巔之義。不可從。五臟生成篇。頭痛巔疾。下虛上實。奇病論云。人生而有病巔疾者。方盛衰論。氣上不下。頭痛巔疾。並是癲疾。當從吳注。

久風爲飧泄　志云。風乃木邪。久則內干脾土。而成飧泄矣。故曰。春傷於風。邪氣留連。乃爲洞泄。

筋變骨痛　變。諸本作攣。當改。張云。此言諸病癰腫。而有兼筋攣骨痛者也。諸家以癰腫筋攣骨痛。釋爲三證。殊失經意。觀下文曰。此寒氣之腫。則其所問在腫。義可知矣。

寒氣之腫八風之變也　張云。惟風寒之變在經。所以兼筋骨之痛。今有大項風蛤蟆瘟之屬。或爲頭項咽喉之癰。或爲肌肉之腫。正此類也。高云。此寒氣之腫。言癰腫之生於寒也。八風之變。言筋攣骨痛之生於風也。以明病之所生。即病之所變也。

以其勝治之愈也　志云。以五行氣味之勝治之而愈也。如寒淫於內。治以甘熱。如東方生風。風生木。木生酸。辛勝酸之類。

徵其脈　吳云。徵。驗也。

其色蒼赤　張云。蒼者。肝腎之色。青而黑也。赤者。心火之色。心主血也。脈見弦沉。而色蒼赤者。筋骨血脈俱病。故必當爲毀傷也。簡按蒼。說文。草色也。青而黑。未知何據。

濕若中水也　張云。凡毀傷筋骨者。無論不見血已見血。其血必凝。其經必滯。氣血凝滯。形必腫滿。或如濕氣在經。而同於中水之狀也。高云。毀傷筋骨。應不見血。若已見血。則心氣並傷。如汗出身濕。若中於水。水從汗孔。而傷其心氣也。吳本。肝與腎以下二十五字。移於腎脈搏堅而長云云。至令不復也下。注云。肝與腎脈並至。謂搏堅而長。又沉石也。其色當蒼黑。今見色蒼赤。則非肝腎病。當病毀傷不見血。蓋筋傷則色蒼。脈傷則色赤。若已見血。則其搏堅而長。或爲濕飲。其脈沉下。或爲水也。簡按此一節。與上下文。不相順承。疑有脫誤。

尺內兩旁則季脅也　簡按王注。尺內。謂尺澤之內也。此即診尺膚之部位。平人氣象論云。尺澀脈滑。尺寒脈細。王注亦云。謂尺膚也。邪氣臟腑病形篇云。善調尺者。不待於寸。又云。夫色脈與尺之相應。如桴鼓影響之相應也。論疾診尺篇云。尺膚澤。又云。尺肉弱。十三難云。脈數尺之皮膚亦數。脈急尺之皮膚亦急。史記倉公傳亦云。切其脈。循其尺。仲景云。按寸不及尺。皆其義也。而其所以謂之尺者。說文。尺。十寸也。人手卻十分動脈爲寸口。十寸爲尺。尺所以指。尺。規矩事也。從屍從乙。乙。所識也。周制。寸尺咫尋常仞諸度量。皆以人之體爲法。徐鍇曰。家語曰。布指知尺。舒肱知尋。（大戴禮云。布指知寸。布手知尺。舒肱知尋。）明是尺即謂臂內一尺之部分。而決非寸關尺之尺也。寸口分寸關尺三部。昉於難經。馬張諸家。以寸關尺之尺釋之。與經旨差矣。今據王義考經文。圖左方。

以候腹中　張志高並以中字屬下句。爲中附上。是也。

左外以候肝內以候膈　何夢瑤醫碥云。按心肺肝腎。臟也。反候於外。胸中膈膜。包裹此臟者也。反候於內。恐傳寫之誤。當以胃外脾內例之。易其位爲是。簡按此說有理。然舊經文果如此否。亦難必矣。

前以候前後以候後　簡按前者。臂內陰經之分也。後者。臂外陽經之分也。論疾診尺篇云。肘前獨熱者。膺前熱。肘後獨熱者。肩背熱。即其義也。王以左爲前。以右爲後。諸家並從其說。非也。

上附上右外以候胃　宋本。胃。作肺。諸本同。當改。

膝脛足中事也　甲乙。無足字。

粗大者　簡按此下。以脈象而候陰陽邪正之盛虛。與尺膚之義自別。

來疾去徐　滑氏診家樞要云。來者。自骨肉之分。而出於皮膚之際。氣之升也。去者。自皮膚之際。而還於骨肉之分。氣之降也。簡按吳張仍滑氏。

上實下虛　吳云。脈自尺部。上於寸口。爲上。自寸口下於尺部。爲下。簡按寸尺亦難經以後之見。不可從。

厥巔疾　馬云。其病當爲厥疾。及巔疾焉。吳云。爲厥逆癲僕之疾。高云。氣惟上逆。上而不下。故爲巔疾。猶言厥成爲巔疾也。

爲惡風也故中惡風者　吳云。陰實陽虛。不任風寒。故令惡也。張云。惡。上去聲。下入聲。志云。風爲陽邪。傷人陽氣。在於皮膚之間。風之惡厲者。從陽而直入於裏陰。是以去疾下實。陽虛陰盛。爲惡風也。高云。惡風。癘風也。簡按二惡字入聲。志注是。

少陰厥也　張云。沉細者。腎之脈體也。兼數則熱。陰中有火也。故爲少陰之陽厥。

寒熱也　高云。熱有陰陽。申明有脈沉細。而數散者。非粗大有餘之陽熱。爲陰盛陽虛之寒熱也。簡按此亦虛勞寒熱也。高注爲是。而又有陰虛火動。其脈沉細數散者。必不可執一矣。

諸浮不躁者　張云。脈浮爲陽。而躁則陽中之陽。故但浮不躁者。皆屬陽脈。未免爲熱。若浮而兼躁。乃爲陽極。故當在手。在手者。陽中之陽。謂手三陽經也。此與終始篇。人迎一盛。病在足少陽。一盛而躁。病在手少陽。義同。

諸細而沉者　張云。沉細爲陰。而靜則陰中之陰。故脈但沉細者。病在陰分。當爲骨痛。若沉細而靜。乃爲陰極。故當在足。在足者。陰中之陰。謂足三陰經也。

數動一代　吳云。數。陽脈也。陰固於外。陽戰於內。則脈厥厥動搖。名曰動。脈五來一止。七來一止。不復增減。名曰代。是爲陽結。故病爲滑泄下利。又爲便膿血也。汪昂。數。讀爲去聲。注云。馬注。數字。讀作入聲。數爲熱。故便血。非。志云。陽熱在經。故脈數動。熱傷血分。故便膿血。經血下泄。故一代也。

諸過者　吳云。過。脈失其常也。

陰陽有餘　馬云。若滑澀兼見。而陰陽俱有餘。則陽有餘爲無汗。陰有餘爲身冷。宜二證皆見也。簡按滑澀相反。豈有二脈俱見之理乎。

推而外之內而不外　張云。此下言察病之法。當推求於脈。以決其疑似也。凡病若在表。而欲求之於外矣。然脈則沉遲不浮。是在內而非外。故知其心腹之有積也。推。音吹。諸釋作推動之推者。非。簡按吳馬諸家。仍王注。以推爲推動之義。汪機遂以推爲診脈之一法。（見於脈訣刊誤。附錄。）並不可從。

推而內之外而不內　張云。凡病若在裏。而欲推求於內矣。然脈則浮數不沉。是在外而非內。故知其身之有熱也。

推而上之上而不下　張云。凡推求於上部。然脈止見於上。而下部則弱。此以有升無降。上實下虛。故腰足爲之清冷也。

推而下之下而不上　張云。凡推求於下部。然脈止見於下。而上部則虧。此以有降無升。清陽不能上達。故爲頭項痛也。按此二節。甲乙經。以上而不下。作下而不上。下而不上。作上而不下。似與上文相類而順。但既曰下而不上。則氣脈在下。何以腰足反清。且本經前二節反言之。後二節順言之也。一反一順。兩得其義。仍當以本經爲正。簡按以上四節。張註明備。今從之。志云。推。詳也。推詳其脈氣之偏於外內上下也。是亦本於張義耳。

按之至骨脈氣少者　高云。若按之至骨。不應於指。脈氣少者。此陰盛陽虛。生陽之氣。不能上行。當腰脊痛。而身有痹病也。承上文上下外內之病。而言診脈亦有外內上下之法也。以上答帝知病乍在內乍在外之問者。如此。